尊敬的领导：

您好！我是申请人XXX，性别X，年龄XX岁，现居住于XX省XX市XX区XX街道XX号。我因身患重大疾病，家庭经济困难，特向贵单位提交此份医疗救助申请书，希望得到您的帮助和支持。

一、个人基本情况

本人自幼家境贫寒，父母均为普通工人，收入微薄。多年来，我依靠自己的努力完成了学业，并找到了一份稳定的工作。然而，天有不测风云，今年年初，我被确诊为XX疾病，需要长期治疗和高昂的医药费用。这突如其来的打击让原本就不富裕的家庭雪上加霜。

二、病情及治疗情况

自患病以来，我先后在XX医院和XX医院接受治疗，共花费医疗费用XX万元。目前仍在持续治疗中，预计后续治疗费用还需XX万元。由于病情较为严重，医生建议采取更为先进的治疗方法，但高昂的费用让我无力承担。

三、家庭经济状况

我的家庭主要收入来源仅靠我和配偶的工资，每月总收入约为XX元。家中还有两位老人需要赡养，以及正在上学的孩子需要抚养，生活开支巨大。为了筹集医疗费用，我们已经变卖了部分资产，但仍无法填补巨大的资金缺口。

四、申请理由

鉴于上述情况，我恳请贵单位能够给予我一定的医疗救助，帮助我渡过难关。这笔救助金将主要用于支付后续治疗所需的医疗费用，以确保我能继续接受必要的治疗，早日恢复健康，重新投入到工作和生活中去。

五、承诺与保证

如果此次申请获得批准，我郑重承诺将严格遵守相关法律法规及规章制度，合理使用救助资金，确保专款专用。同时，我会积极配合相关部门的监督和检查，及时反馈资金使用情况。

最后，再次感谢贵单位对我家庭的关心和支持。我相信，在社会各界的帮助下，我们一定能战胜眼前的困难，迎来美好的未来。

此致

敬礼！

申请人：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

以上即为本人的医疗救助申请书，请领导审阅并予以批准为盼。

请注意，上述内容仅为示例性质，实际申请时应根据具体情况调整和完善。希望这份模板能对您有所帮助。