兹有本村村民（或居民）_________，身份证号__________________，家庭住址位于____________________。该家庭因以下原因导致生活困难，特此申请相关扶贫政策支持。

一、家庭基本情况

该家庭现有成员共________人，包括父亲________、母亲________、子女________等。家庭主要经济来源为___________，但由于___________等原因，收入水平较低，难以维持正常生活开销。

二、致贫原因分析

1. 家庭劳动力不足：家中仅有________名劳动力，且年龄偏大或身体状况不佳，无法从事高强度工作。

2. 疾病负担：家庭成员中存在长期患病者，医疗费用支出巨大，导致经济压力沉重。

3. 教育负担：子女正在接受高等教育，学费及生活费开支较大。

4. 其他特殊情况：如自然灾害、意外事故等突发事件造成经济损失。

三、目前生活水平现状

家庭月均收入约为________元，而每月基本生活支出约________元，收支严重失衡。目前居住条件简陋，房屋结构老旧，缺乏必要的生活设施。此外，还面临食品短缺、衣物匮乏等问题。

四、申请理由与请求

鉴于上述情况，恳请政府相关部门给予一定的帮扶措施，包括但不限于最低生活保障金、教育资助、医疗救助以及就业培训等，以帮助其改善生活状况，逐步摆脱贫困状态。

五、村委/社区意见

经核查核实，以上所述属实，同意出具此证明，并建议上级部门予以关注和支持。

特此证明！

村委会/居委会盖章

日期：________年____月____日

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