在医疗行业中，病历书写是一项非常重要的工作。一份规范、清晰的病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的病情发展，还能为后续的诊疗提供重要参考。以下是一份适用于诊所环境的病历书写模板范文，供参考使用。

患者基本信息

姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 联系方式：__________

就诊日期：__________ 就诊时间：__________ 主诉：____________________

现病史

详细描述患者本次就诊的主要症状及持续时间，包括发病诱因、主要表现（如疼痛、发热等）、伴随症状以及病情变化过程。例如：“患者于2023年10月1日开始出现咳嗽症状，伴有少量痰液，无明显发热或胸痛，症状逐渐加重。”

既往史

记录患者以往患病情况，特别是与当前疾病相关的慢性病史或其他重要病史。例如：“高血压病史5年，规律服用降压药物；否认糖尿病、冠心病等其他重大疾病史。”

个人史

询问并记录患者的生活习惯和环境因素，包括吸烟、饮酒、饮食偏好、职业暴露等。例如：“不吸烟，偶尔饮酒，日常饮食清淡，从事办公室工作，长期久坐。”

家族史

简要说明直系亲属中有无遗传性疾病或类似病症的情况。例如：“父亲有高血压病史，母亲健康。”

体格检查

记录关键的身体检查结果，如体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及重点部位的触诊、听诊或视诊发现。例如：“体温36.8℃，血压120/80mmHg，心率72次/分钟，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。”

辅助检查

列出已进行或计划进行的相关实验室检测或影像学检查项目及其结果。例如：“血常规正常；胸部X光片显示右下肺纹理增粗。”

初步诊断

根据上述信息综合判断，给出一个或多个可能的诊断结论。例如：“急性支气管炎。”

治疗方案

明确具体的治疗措施，包括用药种类、剂量、疗程，以及其他非药物干预手段。例如：“建议口服阿莫西林胶囊0.5g bid，连服5天；多喝水，注意休息。”

医嘱

告知患者注意事项及随访安排。例如：“如有不适及时复诊；下次复查时间为一周后。”

签名

医生签名：_____________ 日期：__________

此模板旨在为诊所医生提供一个标准化的病历书写框架，确保信息完整且条理分明。实际应用时可根据具体情况进行适当调整，以满足个性化需求。同时，保持病历书写的简洁性和准确性对于提升工作效率同样至关重要。