兹有以下授权事项声明如下：
授权人姓名：__________（以下简称“授权方”）
身份证号码：__________
联系方式：____________
被授权人姓名：________（以下简称“被授权方”）
身份证号码：__________
联系方式：____________
鉴于授权方同意将其个人肖像用于特定用途，现授权被授权方在以下范围内合法使用授权方的肖像：
一、授权范围
1. 授权用途：_______________________________________________________
2. 使用期限：自____年____月____日起至____年____月____日止
3. 使用地域：_______________________________________________________
4. 使用方式：_______________________________________________________
二、授权方承诺
1. 授权方确认其拥有完整的肖像权，并保证该肖像未涉及任何第三方权益或法律纠纷。
2. 授权方同意被授权方按照本授权书约定的方式和范围使用其肖像，且不会提出任何异议。
三、被授权方承诺
1. 被授权方将严格按照授权范围及方式使用授权方的肖像，不得超出授权范围。
2. 若因未经授权或不当使用导致任何争议或损失，被授权方将承担全部法律责任。
四、其他约定
1. 本授权书自双方签字盖章之日起生效。
2. 如需延长授权期限或扩大授权范围，应另行签订补充协议。
3. 本授权书一式两份，授权方与被授权方各执一份，具有同等法律效力。
授权方签字：_____________
日期：____年____月____日
被授权方签字：___________
日期：____年____月____日
以上为《肖像权使用授权书》模板，请根据实际需求进行调整和填写。请确保所有信息真实有效，以避免后续可能产生的法律问题。
