【完整大病历模板】在临床医学中，大病历是医生对患者病情进行全面记录和分析的重要工具。它不仅是医疗行为的法律依据，也是后续诊疗、科研以及教学的重要参考资料。因此，一份结构清晰、内容详实的“完整大病历模板”对于规范医疗流程、提升诊疗质量具有重要意义。

一、基本信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 年龄：

4. 职业：

5. 入院日期：

6. 住院号：

7. 主诊医生：

8. 科室：

9. 入院方式：（门诊/急诊/转科/其他）

10. 身份证号：（根据隐私保护原则，可选择性填写）

二、主诉

简要描述患者本次就诊的主要症状及持续时间。要求用患者语言表达，避免专业术语。

例如：

“反复咳嗽、咳痰伴发热3天。”

三、现病史

详细记录患者此次发病的全过程，包括起病时间、症状发展、是否有加重或缓解因素、是否接受过治疗及其效果等。

示例：

“患者于3天前无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰，伴有低热，最高体温38.2℃，自行服用感冒药后未见明显缓解，今晨体温升高至38.7℃，遂来我院就诊。”

四、既往史

记录患者过去曾经患过的疾病、手术史、过敏史、输血史、传染病史等。

示例：

“否认高血压、糖尿病史。2018年曾行阑尾切除术，无药物过敏史，无传染病接触史。”

五、个人史

包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒情况、职业环境等。

示例：

“男性，吸烟10年，每日约10支，偶有饮酒。从事建筑行业，长期户外工作。”

六、家族史

记录直系亲属中有无遗传性疾病、慢性病或其他重要疾病史。

示例：

“父亲患有高血压，母亲健康。无家族遗传病史。”

七、体格检查

系统记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、一般状况、各系统检查结果等。

示例：

- 体温：38.5℃

- 脉搏：88次/分

- 呼吸：18次/分

- 血压：120/80 mmHg

- 神志清楚，精神萎靡，面色略苍白

- 双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音

- 心率齐，未闻及杂音

- 腹部柔软，无压痛，肝脾未触及

- 神经系统检查未见异常

八、辅助检查

列出已进行的实验室检查、影像学检查、心电图、内镜检查等结果。

示例：

- 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 85%

- 胸部X线：右下肺炎性改变

- CRP：80 mg/L

- 尿常规：未见异常

九、初步诊断

根据病史、体检和辅助检查，提出初步诊断意见。

示例：

“急性支气管炎？右下肺炎待排”

十、诊疗计划

制定下一步的治疗方案、护理措施、检查安排等。

示例：

1. 抗感染治疗：头孢类抗生素静脉点滴

2. 对症支持治疗：退热、止咳

3. 观察生命体征变化

4. 复查血常规、胸部CT

5. 必要时请呼吸科会诊

十一、医师签名

主治医师签字：_________

实习医师签字：_________

日期：_________

小结

“完整大病历模板”不仅有助于医生全面了解患者病情，还能为后续治疗提供科学依据。在实际工作中，应根据患者具体情况灵活调整内容，确保信息真实、准确、完整。同时，注意保护患者隐私，严格遵守医疗文书管理规范，提高病历书写质量，推动医疗服务的规范化与专业化发展。