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知情同意书范本

2025-07-06 15:31:43

问题描述:

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2025-07-06 15:31:43

知情同意书范本】在医疗、科研或法律事务中,知情同意书是一项非常重要的文件。它不仅是对当事人权益的尊重,也是确保各方在充分了解相关信息后自愿参与的重要保障。本文将提供一份通用的“知情同意书”范本,供参考使用。

知情同意书

本人(以下简称“患者/参与者”)已阅读并充分理解以下内容,并在此自愿签署本知情同意书,表示同意接受相关服务或参与相关活动。

一、基本信息

姓名:_________________________

性别:_________________________

出生日期:______________________

身份证号:______________________

联系方式:______________________

二、同意事项

本人同意在以下情况下接受相关服务或参与相关活动:

1. 医疗检查与治疗;

2. 科研项目参与;

3. 法律事务协助;

4. 其他明确说明的事项。

三、风险告知

本人已被告知该服务或活动可能存在的风险、副作用、不确定性及潜在后果。本人理解并接受这些风险,并承诺在出现任何不适或异常情况时及时向相关负责人反馈。

四、权利与义务

1. 本人有权在任何时候撤回同意,但需提前通知相关机构;

2. 本人有义务如实提供个人健康状况及其他相关信息;

3. 本人同意相关机构在合法范围内使用本人的信息,用于研究、统计或后续服务改进。

五、保密条款

相关机构承诺对本人的个人信息严格保密,未经本人同意不得向第三方披露,除非法律另有规定。

六、签字确认

本人已充分了解本知情同意书的内容,并自愿签署此文件,表示同意接受相关服务或参与相关活动。

签署人(签名):_______________

签署日期:_______________________

见证人(如有):_________________

签署日期:_______________________

备注:

本知情同意书可根据具体情况进行调整和补充,建议由专业人员审核后使用。在实际应用中,应根据法律法规及机构要求进行个性化修改,以确保其合法性和有效性。

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如需针对特定场景(如手术、药物试验、心理咨询等)定制知情同意书,可进一步细化内容,确保信息准确、全面、符合伦理与法律规范。

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