【慢性病健康管理工作制度】为有效应对日益增长的慢性病发病率，提升居民健康水平，规范慢性病健康管理流程，确保各项管理措施科学、有序、可持续地开展，特制定本《慢性病健康管理工作制度》。该制度旨在通过系统化、制度化的管理手段，加强对高血压、糖尿病、心脑血管疾病等常见慢性病的监测、干预与服务，提高患者生活质量，减轻医疗负担。

一、工作目标

1. 建立健全慢性病筛查机制，实现早发现、早干预；

2. 完善慢性病患者的随访与健康管理服务体系；

3. 提高基层医疗机构对慢性病的诊疗能力和服务水平；

4. 推动全民健康意识提升，形成全社会共同参与的慢性病防控格局。

二、组织架构与职责分工

1. 成立慢性病健康管理领导小组，由分管领导牵头，统筹协调各项工作；

2. 卫生行政部门负责制定政策、监督执行和评估效果；

3. 基层医疗卫生机构承担具体实施任务，包括信息采集、定期随访、健康教育等；

4. 社区卫生服务中心（站）作为一线服务单位，负责日常管理和患者服务。

三、工作内容与流程

1. 慢性病筛查：通过定期体检、入户调查等方式，对辖区内居民进行慢性病初步筛查，建立健康档案；

2. 个性化健康管理：根据筛查结果，为每位患者制定个性化的健康管理方案，包括饮食指导、运动建议、用药提醒等；

3. 定期随访：按照规定时间间隔，对慢性病患者进行随访，了解病情变化，及时调整干预措施；

4. 健康教育：通过讲座、宣传手册、微信公众号等多种形式，普及慢性病防治知识，增强群众自我管理能力；

5. 多学科协作：鼓励医院、社区、家庭多方联动，形成合力，提高管理效率。

四、信息化管理

1. 建立慢性病管理信息系统，实现数据实时录入、查询和分析；

2. 加强数据共享，打通医院、社区、医保等平台之间的信息壁垒；

3. 利用大数据技术，分析慢性病发展趋势，为政策制定提供依据。

五、监督与评估

1. 每季度对各责任单位的工作情况进行检查与评估；

2. 定期召开工作会议，总结经验，发现问题并及时整改；

3. 对表现突出的单位和个人给予表彰，激励先进、鞭策后进。

六、保障措施

1. 加强人员培训，提升基层医务人员的专业技能和服务水平；

2. 确保资金投入，保障各项工作的顺利开展；

3. 鼓励社会力量参与，构建多元化的慢性病防控体系。

七、附则

本制度自发布之日起施行，由卫生健康主管部门负责解释。各单位应结合实际情况，制定实施细则，确保制度落地见效。

通过本制度的实施，将进一步推动慢性病防治工作的规范化、科学化和常态化，为建设健康社会奠定坚实基础。