【一份完整内科住院病历范文】患者姓名：张某某
性别：男
年龄：58岁
职业：公司职员
入院日期：2025年4月5日
出院日期：2025年4月12日
主诉：反复胸闷、气短3天，加重伴心前区疼痛1天
一、现病史
患者于3天前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，休息后可稍缓解。未予重视。1天前症状明显加重，伴有心前区压榨性疼痛，持续约10分钟，自行含服硝酸甘油后症状有所减轻。无放射痛，无恶心、呕吐，无晕厥、黑朦。患者自述有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史。无吸烟、饮酒史。
二、既往史
- 高血压病史10年，规律服药，血压控制良好。
- 否认肝炎、结核等传染病史。
- 否认手术及输血史。
- 无药物过敏史。
三、个人史及家族史
- 无特殊不良嗜好。
- 父亲有高血压病史，母亲患糖尿病。
- 家族中无心血管疾病遗传史。
四、体格检查
- 体温：36.5℃
- 脉搏：78次/分
- 呼吸：16次/分
- 血压：130/85 mmHg
- 神志清楚，精神状态一般
- 心肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音
- 心脏：心界不大，心率齐，未闻及杂音
- 腹部：软，无压痛，肝脾未触及
- 神经系统：四肢活动自如，肌力正常，病理反射未引出
- 其他：双下肢无水肿
五、辅助检查
1. 心电图（ECG）：窦性心律，ST段轻度压低，T波改变。
2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板正常。
3. 心肌酶谱：肌钙蛋白I升高，CK-MB正常。
4. 血脂：总胆固醇6.2 mmol/L，低密度脂蛋白3.8 mmol/L。
5. 胸部X线片：心影略扩大，肺野清晰。
6. 超声心动图：左室射血分数（LVEF）为52%，未见明显节段性运动异常。
六、初步诊断
1. 不稳定型心绞痛
2. 高血压病（2级）
3. 高脂血症
七、诊疗经过
患者入院后给予卧床休息，吸氧，心电监护。完善相关检查后，给予抗血小板聚集（阿司匹林）、他汀类调脂、β受体阻滞剂等治疗。同时监测心肌酶变化，观察病情进展。
第2天，患者胸闷、气短症状明显缓解，心前区疼痛消失。复查心肌酶未进一步升高，心电图较前改善。继续原方案治疗，调整药物剂量，加强生活方式指导。
第5天，患者一般情况良好，无胸痛发作，生命体征平稳，复查心电图基本正常。予以出院，嘱咐定期门诊随访，坚持服药，保持健康饮食和适量运动。
八、出院诊断
1. 不稳定型心绞痛
2. 高血压病（2级）
3. 高脂血症
九、出院医嘱
- 继续服用阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔；
- 保持情绪稳定，避免剧烈运动；
- 控制饮食，减少脂肪摄入；
- 定期复查心电图、血脂、血压；
- 如有胸痛复发，及时就诊。
十、医生签名
主治医师：李某某
记录时间：2025年4月12日
---
以上为一份完整的内科住院病历范文，内容真实、结构清晰，适用于临床教学或参考用途。
