【《抢救记录书写规范》】在医疗工作中，抢救记录是医院管理的重要组成部分，也是医疗质量与安全的重要体现。一份规范、准确、完整的抢救记录不仅有助于医生在紧急情况下迅速做出判断，还能为后续的诊疗提供重要依据，同时在医疗纠纷中起到关键作用。

一、抢救记录的基本要求

1. 及时性：抢救记录必须在抢救结束后立即完成，最迟不得超过6小时内。时间就是生命，在抢救过程中，每一分钟都可能影响患者的生存率，因此记录必须做到快速、准确。

2. 真实性：记录内容必须真实反映抢救过程，不得伪造、篡改或遗漏重要信息。任何虚假记录都将对患者权益和医疗安全造成严重损害。

3. 完整性：包括患者的基本信息、抢救时间、参与人员、使用的药物、实施的措施、病情变化及处理结果等，均需详细记录，确保信息全面、清晰。

4. 准确性：使用专业术语，避免模糊表达。例如，“患者意识模糊”应明确为“患者神志不清，呼之不应”，以增强记录的专业性和可读性。

二、抢救记录的内容要素

1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。

2. 抢救时间：具体到分钟，包括开始抢救时间、各阶段操作时间、抢救结束时间等。

3. 抢救过程：详细描述抢救过程中所采取的各项措施，如心肺复苏、给药、吸氧、气管插管等。

4. 病情变化：记录患者在抢救过程中的生命体征变化，如血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。

5. 参与人员：列出参与抢救的医护人员，包括医生、护士、麻醉师等，并注明其职责。

6. 医嘱执行情况：记录下达的医嘱内容及执行情况，确保医嘱落实到位。

7. 抢救结果：明确抢救是否成功，患者目前状况如何，是否转入ICU或其他科室。

三、书写注意事项

1. 语言简洁明了：避免冗长复杂的句子，使用简练、专业的语言进行表述。

2. 避免主观臆断：记录应基于客观事实，不加入个人猜测或情绪化语言。

3. 签名确认：所有抢救记录完成后，由负责抢救的医师和护士签字确认，确保责任明确。

四、常见问题与改进措施

1. 记录不完整：部分医护人员因工作繁忙而忽略细节，建议建立标准化模板，提高记录效率。

2. 时间记录不准确：建议在抢救过程中安排专人负责时间记录，确保时间点的准确性。

3. 语言不规范：定期组织培训，提升医护人员的文书写作能力，强化对医学术语的理解和应用。

五、总结

抢救记录不仅是医疗行为的真实写照，更是法律保护的重要依据。每一位医务人员都应高度重视抢救记录的书写，严格按照规范执行，确保信息的准确性、完整性和及时性，为患者的生命安全保驾护航。