【(完整版)完整病历范文】【患者基本信息】

姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：工程师 婚姻状况：已婚 住址：XX市XX区XX街道XX号 联系电话：138XXXXXXX

【主诉】

反复咳嗽、咳痰伴胸闷气短2周，加重1天。

【现病史】

患者于2周前因受凉后出现咳嗽，初为干咳，后逐渐伴有白色黏痰，量不多。伴有轻度胸闷及气短，活动后加重，休息后可稍缓解。无发热、咯血、盗汗等明显症状。曾自行服用止咳药及感冒药，效果不明显。1天前症状明显加重，咳嗽频繁，痰量增多，呈黄绿色，伴有明显的胸闷、呼吸困难，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

【既往史】

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史。

【个人史】

吸烟史15年，每日约10支，偶有饮酒，无特殊职业暴露史。

【家族史】

父亲有慢性支气管炎病史，母亲体健。无遗传性疾病史。

【体格检查】

T：36.8℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg

神志清楚，精神状态一般，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心率齐，未闻及杂音。腹部柔软，肝脾未触及。双下肢无水肿。

【辅助检查】

1. 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，提示感染。

2. 胸部X线：双肺纹理增多，双下肺见斑片状阴影，考虑肺炎。

3. 痰培养：检出肺炎克雷伯菌，敏感药物为头孢类抗生素。

【初步诊断】

急性支气管肺炎（细菌性）

【处理措施】

1. 入院后给予抗感染治疗，静脉滴注头孢曲松钠2g bid。

2. 止咳化痰，口服氨溴索片。

3. 吸氧，保持呼吸道通畅。

4. 监测生命体征变化，观察病情进展。

5. 安排胸部CT进一步评估肺部病变范围。

【医嘱】

1. 饮食清淡，多饮水，避免辛辣刺激食物。

2. 注意休息，避免劳累。

3. 保持室内空气流通，避免受凉。

4. 按时服药，定期复查。

【医生签名】

李医生

日期：2025年4月5日

【备注】

患者入院后病情稳定，体温正常，咳嗽减轻，痰量减少，继续观察治疗效果。

以上内容为根据真实临床流程整理的完整病历范文，内容详实、结构清晰，符合医疗文书规范，可用于教学或参考用途。