【门诊病历书写范本】门诊病历是医生在接诊患者时，对患者病情、诊断过程及治疗方案的书面记录。一份规范、清晰的门诊病历不仅有助于医生了解患者的健康状况，也为后续诊疗提供重要依据。本文将对门诊病历的基本内容和书写规范进行总结，并以表格形式展示关键信息。
一、门诊病历的主要内容
1. 患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、主诉等。
2. 主诉
患者本次就诊最主要的症状或不适，需简明扼要地描述。
3. 现病史
详细记录患者当前疾病的起病时间、发展过程、症状变化、已采取的治疗措施及效果等。
4. 既往史
包括患者过去患过的疾病、手术史、过敏史、家族病史等。
5. 个人史
如吸烟、饮酒、饮食习惯、生活习惯等与健康相关的信息。
6. 体格检查
记录医生对患者进行的常规体检结果，如血压、心率、呼吸、皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等。
7. 辅助检查
如血常规、尿常规、影像学检查等结果。
8. 初步诊断
根据病史和检查结果做出的初步判断。
9. 处理意见
包括药物治疗、建议进一步检查、生活指导、复诊安排等。
10. 医生签名
病历最后由接诊医生签字确认。
二、门诊病历书写规范
| 项目 | 内容要求 |
| 字迹清晰 | 必须手写或打印清晰，避免潦草 |
| 信息准确 | 所有数据必须真实、准确 |
| 内容完整 | 各项内容应齐全，不得遗漏 |
| 逻辑清晰 | 顺序合理，条理分明 |
| 用语规范 | 使用医学术语，避免口语化表达 |
| 及时记录 | 接诊后应及时填写，不可事后补写 |
三、门诊病历书写示例（表格）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 头痛、乏力3天 |
| 现病史 | 患者3天前无明显诱因出现头痛，伴有乏力，未发热，自行服用止痛药后症状减轻，但仍有持续性不适 |
| 既往史 | 高血压病史5年，规律服药，控制良好 |
| 个人史 | 吸烟10年，每日约10支；偶尔饮酒 |
| 体格检查 | 血压130/85mmHg，心率78次/分，双肺呼吸音清，腹软无压痛，神经系统检查未见异常 |
| 辅助检查 | 血常规正常，头颅CT未见异常 |
| 初步诊断 | 偏头痛待排 |
| 处理意见 | 建议休息，避免劳累，口服止痛药，必要时复查 |
| 医生签名 | 李医生 |
四、结语
门诊病历是医疗工作的重要组成部分，其质量直接影响到诊疗的准确性和连续性。医生在书写过程中应严格遵守规范，确保信息真实、全面、清晰。同时，随着信息化的发展，电子病历的应用也逐渐普及，但仍需保持对病历书写的重视和规范。
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